Home » SAE » Instrumento de coleta de Dados na Enfermagem

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Para se criar um instrumento de coleta é necessário a definição do perfil de sua clientela, só então, o enfermeiro poderá definir qual a Teoria de enfermagem mais indicada para fundamentar a prática assistencial.

Como escolher uma teoria de enfermagem?

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SAE: Sistematização da Assistência de Enfermagem

O enfermeiro vai relacionar o modelo que mostra maior coerência com a demanda apresentada pelo paciente, levando em consideração o perfil do paciente, o perfil do enfermeiro e o tipo de ambiente em que aplicara a teoria de enfermagem. Em seguida elabora-se um instrumento capaz de direcionará e auxiliará na obtenção de dados para compor o histórico de enfermagem (anamnese e exame físico). Este instrumento deve conter as necessidades e os problemas identificados: a teoria de enfermagem; e os padrões de cuidados definidos.

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Instrumento de coleta Fundamentado na Teoria das Necessidades Humanas Básicas (Wanda Horta)

Exemplos de Instrumento de coleta de Dados na Enfermagem

1-Histórico de Enfermagem

Anamnese

1-Identificação:____________________________2-Andar: _______3- Leito:_____

4-Nome:____________________________________5-Data da Admissão:__ /__/__

6.Naturalidade:________________________ 7-Procedência___________________

8-Religião__________________________________   Praticante  (  )Sim     (  )Não

9- Idade:_____ 10-Sexo: F (  )  M (  ) 11-Filhos: Quantos? ____   Idades:__________

12-Raça:____________________________13-Estado Civil: ___________________

14-Grau de escolaridade:_______________________________________________

15-Profissão:________________16-Ocupação:_____________N° de Horas:______

17-Diagnostico Medico Atual:____________________________________________

18-Informante:  (  )Paciente   (  )Membro da Família   (  ) Amigo    (  )Outros

Necessidade de Saúde: Percepção e expectativas relacionadas à Doença

19-Historia da Moléstia Atual (HMA):(descreva detalhadamente as característica semiológicas dos sinais e sintomas. O que ele está sentindo sobre a internação? Sobre preocupações e medos.___________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

20-Historia Pregressa (HP): (especifique antecedentes patológicos: doenças da infância, alergias, cirurgias, traumatismos, etc.).____________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Internação Anterior: sim (  ) não (  )    Onde/Quando:_______________________

Motivo(s) da internação: _______________________________________________

21-Historia Familiar (HF):_______________________________________________

(  ) DM  (  ) HAS  (  ) Cardiopatias   (  ) Enxaqueca   (   )TBC   (   )AVC  (  ) CA    (  )Doenças Respiratórias     (  ) Outras

Medicamentos Usuais:__________________________________________________

Necessidades Psicossociais

22-Hábitos de Vida:

Etilismo:  (  ) Social     (  ) todos os dias     (  )Três vezes por semana     (  ) Mais que três vezes por semana   Tipo:_______________ Quantidade: _________

Tabagista  (  ) SIM       (  ) Não   N° de cigarros/dia:________________________

Ex-tabagista há quanto tempo: ___________________

Uso de aparelho sensorial:  (  ) óculos       (  ) lentes de contato      (  ) aparelho auditivo

Necessidades Psicobiologias

23-Cuidado Corporal:

Higiene Corporal: Frequência/dia ____________

Higiene bucal: Frequência/dia  _______ Uso de prótese dentária (  ) sim    (  ) não

24-Habito de Sono, repouso e conforto:  (  ) satisfeito     (  ) insatisfeito

25-Nutrição e Hidratação:

Alimentação:   (  ) Rica em frutas        (  ) Rica em gordura        (  ) Rica em carboidratos   (  ) Rica em fibras            (   ) Rica em proteína   (  ) Rica em legumes e verduras

Hidratação:   (   ) Água       (   ) Suco      Quantidade/Dia:___________

25-Eliminação Urinária:

Aspecto: Cor       (  )incolor     (  ) Amarelo pálida    (  ) Amarelo -escuro   (  ) Hematúria (  ) Colúria/bilirrubina     (  )Outros     Qual?

Limpidez:  (  )Transparente    (  )Turva      (  ) Leitosa

Odor:       (  )Amônia sui generis       (  ) Fétido     Quantidade/dia:_______

26-Eliminação intestinal:

Hábito: (  )Diário

Cor:     (  )Amarela   (  ) Marrom    (  )Melena   (  ) Hematoquesia    (  ) Outras    Qual?

Consistência:    (  )Dura    (  ) Liquida  (  )Modelada

27-Atividade Física:   (  )Recreação     (   )Três vezes/semana     (  ) Mais de três vezes/semana      Duração:________________

28-Moradia:         (  )Própria     (  )Cedida       (  ) Alugada

Energia elétrica:     (  )Sim        (  ) Não

Água tratada:         (  )Sim        (  ) Não

Coleta de lixo:        (  )Sim        (  ) Não

Quantos Residem na casa? ________________ Quantos trabalham?________________

Regras para uma correta Anamnese

É fundamental que a anamnese siga um roteiro para facilitar o cruzamento e analise das informações em seguida.

1- Identificação do Paciente: Nome, idade, data da admissão, naturalidade, procedência, religião, n° de filhos, estado civil, grau de escolaridade, profissão, ocupação.

2- Admitido/consulta: motivo (controle clínico, tratamento de patologia, cirurgia eletiva/urgência, esclarecer diagnostico).

3- Historia da Moléstia Atual: descreva como iniciou descrevendo: queixas, evolução (continua, intermitente), características semiológicas dos sinais e sintomas, início (súbito, gradual), intensidade, fatores agravantes e associados, como está no momento?

4- Historia Pregressa: Alergias, patologias previas (enxaqueca, AVC, TBC, HAS, DM, CA, cardiopatias entre outras), intervenção cirurgia, internações, traumatismo, acidentes.

5- Historia Familiar: Patologias previas ( enxaqueca, AVC, TBC, HAS, DM, CA,  cardiopatias  entre outras).

6- Hábitos de Vida: Dieta, relacione o que o paciente tem hábito de alimentar, liquido, etilismo, tabagismo, sono, repouso e conforto ( satisfatório, insatisfatório), se faz necessário quantificar e citar a freqüência das situações anteriores. Higiene pessoal: banho, escovação de dentes ( freqüência). Eliminação fisiológica: fezes e urina (aspecto, freqüência, volume, odor), atividade sexual, moradia, renda familiar

Dicas importantes na coleta destes dados:

  • Precisa ser uma historia rica em detalhes (não perca esse contato, pois é essa oportunidade de coletar informações para definir os cuidados necessários ao paciente e ter o sucesso como resultado).
  • Não deixe espaço em branco (se não possui aquela informação, faça um traço no campo).
  • Evite a redundância e repetição das palavras, (utilize: informa, relata, menciona, diz…).

    Evite gerundismo.

  • Apenas descreva as informações, não é a hora de analisar os dados coletados (dieta balanceada, boa higiene pessoal, eliminações fisiológicas preservadas, ela possui muitos problemas por isso é doente…).
  • Separe por ponto cada descrição de segmento: Alimentação. Liquido. Urina.

    Descarte a palavra normal (ela é imprecisa, o que pode ser normal para este paciente não será para outro).

  • Ao descrever as eliminações coloque: aspecto, freqüência, volume, odor.

    Não utilize de siglas (só utilize as universalmente conhecidas), isso pode dificultar sua futura analise.

  • Mensure dados informados (tente o máximo quantificar as medidas, copos, xícaras, colheres, gramas e sempre use uma medida familiar).

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