Home » SAE » Histórico de Enfermagem ou Investigação de Enfermagem

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O Histórico de Enfermagem também nomeado como Investigação de Enfermagem compõe a Primeira Etapa do Processo de Enfermagem. Atualmente o histórico de enfermagem é compreendido pela coleta de informações (dados) conforme a analise seja, indivíduo, família e comunidade. A coleta compreende a anamnese (entrevista) e o exame físico. Tendo como finalidade a definição do estado de saúde, atual, deficiências, passado, limitações, intervenções previas dos membros analisados.

historico de enfermagem

Nesta coleta de informações devem-se levantar dados abrangentes, relevantes de forma que originem elementos suficientes para delinear a assistência de enfermagem capaz de atender o paciente perante sua demanda, seja ela promoção, proteção, prevenção e recuperação.

E fundamental que o enfermeiro compreenda que os dados utilizados pelo médico têm a finalidade de identificar a etiologia da doença e os dados utilizados pelo enfermeiro têm a finalidade de identificar a resposta do individuo frente à doença.

O histórico de enfermagem tem como objetivo investigar de maneira sistemática e ordenada, sendo determinante que as informações obtidas sejam fidedignas e precisas mais sempre que possível. Capaz de definir o estado de saúde e o perfil do paciente identificando deste modo quaisquer problemas de saúde e necessidades atuais ou potenciais, para assim definir diagnósticos de enfermagem precisos e eficientes.

Um ponto importante na implementação da Sistematização da Assistência de Enfermagem é conhecer o perfil dos pacientes que frequentam o serviço, então se faz necessário a escolha de uma Teoria de Enfermagem (Teórica) que mais atenderá e adequará as necessidades daquele perfil setorial para a formulação de um instrumento de coleta. A escolha da teórica funcionará como um alicerce estrutural para fundamentar e conceituar a prática e o resultado que almeja.

Para realizar uma investigação sistemática e ordenada se faz necessário seguir uma sequência de passos:

1) Coleta de Dados:

coleta-de-dados-da-enfermagemPor que buscar dados? Identificar as necessidades de saúde dos clientes. Identificar as necessidades de saúde das famílias. Identificar as necessidades de saúde das comunidades. Buscando a Promoção e Proteção de Saúde, Prevenção de Doenças e Reabilitação. Esses dados consistem em dados subjetivos (o que é informado pela pessoa na entrevista-anamnese). Dados objetivos evidenciados nos exames diagnósticos, exame físico. esses dados auxiliam na analise clinica, pois um dado complementa ou confirma o outro.

De quem? Indivíduo como ser único considerando que este indivíduo esta inserido em um contexto social.

Como? Utilização de recursos como: entrevista- Anamnese (dados subjetivos). Exame físico-inspeção, palpação, percussão e ausculta, ectoscopia (aparência física, estrutura corpora, mobilidade e comportamento), medidas antropométricas e sinais vitais (dados objetivos).

Quando? Estabelecer períodos conforme os riscos presentes em cada individuo família e comunidade. Respeitar recursos disponíveis no serviço. Conforme demanda apresentada pelo paciente.

Quanto? A quantidade dos dados coletados seguira a necessidade do paciente, o contexto onde atua a equipe de saúde e o papel do enfermeiro neste serviço.

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Instrumentos de Coletas de Dados na Enfermagem

2) Validação dos dados:

 
A validação dos dados deve ser feita pelo enfermeiro ao comprovar os dados coletados, comparando-os com valores de referência, afirmando ou não a veracidade das informações. Essa validação descarta a possibilidade de erros na identificação dos problemas,ou nas falsas deduções.

3) Agrupamento de dados.

O agrupamento de dados é um principio do pensamento critico que deve acompanhar o enfermeiro durante todo o processo, pois é ele que realizará o julgamento com base nas evidências caracterizando o estado de saúde. O enfermeiro deverá utilizar seu conhecimento e sua experiência clínica para detectar os indicadores significativos. Para evitar interpretações erronias das informações é ideal que institua um instrumento investigativo de dados único para o registro e organização dos dados coletados. O uso do instrumento evitará a coleta de informações inespecíficas ou incompletas, dando um direcionamento na investigação.

4) Identificação de padrões.

O enfermeiro neste passo deverá identificar as impressões iniciais de funcionamento humano e decidir nível de prioridades, ou a nova busca de informações de fatores que contribuem para a criação dos padrões de saúde, conforme os dados identificados e suas deduções.

5) Comunicação e registro de dados.

A organização dos dados é fundamental para as sua incorreta interpretação assegurando ao enfermeiro uma correta definição nos diagnóstico de enfermagem. Também é neste momento que as informações e alterações relevantes ao tratamento devem ser compartilhadas entre a equipe multidisciplinar, par assim todos dentem a real situação de saúde do paciente. O registro das informações se faz necessário, pois são estes dados que servirão de base para a definição e continuidade da assistência de enfermagem prestada.

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