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Dentro da Sistematização da Assistência de Enfermagem a anamnese e o exame físico compõe a Investigação que é 1° Etapa do processo de enfermagem. Os termos anamnese ou historia clinica designam o conjunto de informações recolhidas sobre fatos de interesse do enfermeiro e toda equipe interdisciplinar que diz respeito à vida de um determinado paciente, seja ela pessoal ou familiar. Em essência anamnese é uma entrevista, e o instrumento de que valemos a palavra falada. O objetivo da anamnese é obter relação entre o paciente e o enfermeiro (profissional que a executa) adequada e confiante. Conhecer dimensões do espaço diagnóstico: Paciente- Doença -Circunstância. Auxiliar interpretação de exames- sejam eles físicos e complementares. Avaliar resposta a tratamentos pregressos e contribuir para o tratamento.

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Tipos de Condução da Anamnese

1º Deixando-se o paciente relatar livre e espontaneamente suas queixas sem qualquer interferência externa.

2º A outra forma de realizar a anamnese é o profissional conduz a entrevista de maneira objetiva.

Qualquer que seja a forma de anamnese empregada exige do profissional uma analise critica livre de ideias preconcebidas e evitar a indução do paciente às respostas. É dessa entrevista que o enfermeiro elaborará seu relatório no intuito de se estabelecer o significado exato das expressões usadas, de verificar a coerência de correlações estabelecidas e de rejeitar interpretações feitas pelo próprio paciente.

A história clinica não é, portanto o simples relato de uma conversa. É mais do que isto. Trata-se de uma conversação com objetivo explicito, conduzida pelo examinador e cujo conteúdo foi elaborado criticamente pelo mesmo examinador. Isso requer do enfermeiro boa pratica, experiência, conhecimento clínico e teórico, pois as primeiras tentativas são trabalhosas, longas e cansativas, e o resultado não passa de uma historia complicada , incompleta e cheias de informações inúteis, pode-se afirmar que a anamnese é a parte mais difícil do exame físico. Seu aprendizado é penoso e só o tempo e dezenas de entrevistas para produzir um bom relatório clinico.

Para a realização de uma boa anamnese é necessário a escolha de um instrumento de coleta de dados conforme a definição da teoria de enfermagem que melhor se adéque ao perfil de seus pacientes. É necessário que o enfermeiro desenvolva requisitos para obter uma anamnese adequada:

Desenvolver o hábito de obter anamnese completa e correta. Reconhecer que existem situações na quais não é recomendável tentar obter anamnese completa (dor, dispneia entre outros). Perceber sintomas ou revelações sugestivas de distúrbios mentais. Ter uma avaliação critica durante toda a entrevista analisando gestos, fácies, desconforto em dar as informações demonstradas pelo paciente. Estabelecer afinidade e empatia com o paciente. Dominar o conhecimento de fisiopatologias, estruturas, seguimentos corporais, sinais e sintomas. Organizar ideias, direcionar indicio do diagnostico. E sempre avaliar a fidedignidade da historia obtida, separar apropriadamente informações relevantes de irrelevantes. Identificar informações que aparenta ser distorcida da situação clinica. Portanto a capacidade diagnostica da anamnese depende não só de sua qualidade, mas também da sensibilidade e da especificidade do sintoma perante a doença que acomete o paciente.

ANAMNESE EM PEDIATRIA

O ponto mais importante que circunda a anamnese em crianças é que estas informações, habitualmente são colhidas por intermédio da mãe ou de outro familiar. Às vezes o informante é a babá, um vizinho ou outra pessoa que convive com a criança. Essa anamnese exige do examinador mais experiência e analise, pois os pais e principalmente avós, gostam de interpretar as manifestações infantis ao invés de relata-las objetivamente, a anamnese pediátrica deve ser totalmente dirigida, não sendo possível deixar a cargo da criança o relato das queixas, sempre se atentar para o comportamento da mãe ou responsável pela criança.

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